Daniël (33) is inmiddels ruim 7 jaar werkzaam als ambulanceverpleegkundige, met IC-verpleegkundige en SEH-verpleegkundige als vooropleiding. In deze gastblog geeft hij een kijkje binnen de ambulanceprocessen rondom een hartinfarct.
Om privacy te kunnen garanderen zijn bepaalde zaken fictief of veranderd, zodat dit niet naar een specifieke casus leidt.
Mijn collega ambulancechauffeur en ik zijn op de post een bakkie aan het doen nadat we terug zijn gekomen van diverse ritten. Na enkele minuten gaat onze pager. Een rit met de A1 urgentie. Dit betekent dat wij binnen 1 minuut in de ambulance moeten zitten en binnen 15 minuten ter plaatse moeten zijn.
Mijn collega checkt even snel de te rijden route en ik check in de Ipad waar onze ritten op binnen komen (als administratiesysteem/ritformulier) wat voor melding het betreft. Het betreft een melding van POB (pijn op de borst). De aanrijdtijd is 8 minuten.
We rijden de garage uit en ondertussen kijk ik naar de nieuwe informatie die door de meldkamercentralist naar ons systeem gestuurd wordt. Terwijl we ons met optische- en geluidsignalen (zwaailicht en sirene) naar het opgegeven adres spoedden, lees ik de informatie van de meldkamercentralist voor.
“Man 68, POB sinds 15 minuten, klam, grauw, erg misselijk en matig aanspreekbaar.”
We spreken naar elkaar uit dat dit zo maar eens daadwerkelijk een infarct kan zijn
We spreken naar elkaar uit dat dit zo maar eens daadwerkelijk een infarct kan zijn. Onderweg bespreken we een plan van aan pak, dit noem wij PAP. Dit staat voor Pre Arrival Preparation. Dit betekent dat we nagaan wat het zou kunnen zijn, hoe we zaken willen aanpakken en welke materialen we meenemen. In dit geval nemen we onze monitor (welke ook defibrilleert), zuurstof en ABCDE tas mee. Daar zit alles in aan hulpmiddelen en medicatie die we eventueel nodig hebben. Zuurstof nemen we in dit geval mee gezien het klachtenpatroon, wetende dat een hartinfarct kan uitmonden in een ritmestoornis en dus eventuele reanimatie. Zo zijn we goed voorbereid en weten we van elkaar wat we verwachten bij aankomst van de patiënt.
Bij aankomst stappen we de woning binnen, starten we onze hulpverlening volgens de PAT (Patient Assessment Triangle). Hierbij kijken we naar de ademarbeid, houding/ spiertonus en de kleur van de patiënt. Op basis hiervan kunnen we al een snelle inschatting maken of de situatie zorgelijk of niet zorgelijk is.
Mijn collega en ik stappen de woonkamer binnen en zien een man die hangt op de bank en dreigt te collaberen, klam, grauw en bleek is, en verhoogde ademfrequentie heeft.
De klacht is drukkend van aard, zit retrosternaal, duurt nu 25 minuten, geeft een intensiteitsscore van 9/10 en straalt uit naar de kaak en linker arm
We kijken elkaar aan en knikken. Dit wordt doorwerken. Mijn collega sluit snel de saturatiemeter, 12 kanaals ECG en de bloeddrukmeter aan, terwijl ik start met mijn anamnese. In dit geval zijn de klachten inmiddels een kleine 25 minuten geleden ontstaan. De pijn anamnese neem ik af volgens de ALTIS methode (Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en Samenhang). De klacht is drukkend van aard, zit retrosternaal, duurt nu 25 minuten, geeft een intensiteitsscore van 9/10 en straalt uit naar de kaak en linker arm. Daarnaast vraag ik middels AMPLE (Allergie, Medicatie, Past/voorgeschiedenis, Last meal en event) de laatste vragen uit. Lichamelijk onderzoek wordt aan de had van de ABCDE methodiek uitgevoerd, waarbij je kijkt naar de verschillende tracti die betrokken zijn bij de klacht.
Hierbij zien we het volgende:
A: vrij
B: Functioneel tachypnoeïsch 24/min, normaal ademgeruis, symmetrische thorax excursies, slanke hals venen, geen afwijkingen aan de thorax.
C: RR slecht meetbaar, CRT 4sec, beste waarde is 45/20, arterie radialis niet voelbaar. ECG: atriumfibrileren 37/min, normale geleidingstijden QRS QTC, rechter hartas, forse ST elevaties in II III AVF, reciproke depressies in I en AVL. Rechter uitdraai laat een ST elevatie in RV4 zien.
Conclusie: Inferior(onderwand) infarct waarbij het rechter ventrikel mee doet.
D: aVpu, E3M6V5, glucose 7.0
E: Geen bijzonderheden.
Kijkend naar risicofactoren scoort deze patiënt enkel op leeftijd. Hij heef geen cardiale voorgeschiedenis, geen familiaire belasting, geen hypercholesterolemie, een normaal gewicht. Geen allergieën, medicatie of andere relevante voorgeschiedenis.
Omdat de patiënt zo hypotensief is in combinatie met een onderwand infarct maken we een rechter uitdraai van het ECG, hierbij plakken we LV4 naar RV4 om te zien of het rechter ventrikel mogelijk ook aangedaan is. Dit kan namelijk de hypotensie verklaren door verlies van pompfunctie van het rechter ventrikel. Op het ECG zien we op RV4 ook elevaties. Hierbij kiezen we ervoor om de preload van het rechter ventrikel te verhogen door veneus volume aan te bieden middels een infuus en 500ml Ringerlactaat conform protocol.
Collega chauffeur weet direct wat er van hem/ haar wordt verwacht. Bij een infarct geven we veel medicatie. Collega chauffeur begint dit vast klaar te maken. De patiënt blijft intussen achteruit gaan en dreigt constant te collaberen. We weten dat er nu een aantal risico’s zijn.
1: Ventrikelfibrileren op basis van het infarct met eventuele reanimatie tot gevolg.
2: Reanimatie door daling van de bloeddruk door een relatief preload tekort van het rechter ventrikel.
3: Collaps op basis van bradycardie waarbij er eventueel extern gepaced moet gaan worden (de Sinusknoop wordt voorzien van bloed middels de Rechter Coronair Arterie/RCA, de kans is groot dat het probleem ook in de RCA ligt in dit geval).
Bij alle 3 de bovenstaande problemen moet er veel gebeuren en zijn er handen en expertise nodig. Dit maakt dat mijn collega en ik besluiten een 2e ambulance te laten komen voor het vervoer, wetende dat we nog wel even ter plaatse bezig zijn met het toedienen van medicatie.
De patiënt wordt geaccepteerd voor primaire PCI
Mijn collega doet de aanvraag bij de meldkamer ambulancezorg terwijl ik ondertussen de interventiacardioloog bel. Via de monitor is het ECG verzonden naar de interventiecardioloog. Ik vertel wat wij hebben aangetroffen, het klinische beeld van de patiënt en de al uitgevoerde interventies. De patiënt wordt geaccepteerd voor primaire PCI; een acute interventie waarbij er een dotter procedure en stent plaatsing kan plaatsvinden om de afgesloten kransslagader te openen.
We krijgen akkoord om te patiënt medicamenteus volledig op te laden. Dit houdt in dat we 3 soorten ‘bloedverdunners’ gaan starten. Dit zijn middelen die op diverse processen inhaken waarbij de stollingstijd en het klonteren van bloedplaatjes wordt tegengegaan. Dit betreffen in dit geval 500mg Acetylsalicylzuur i.v., 5000EH Heparine i.v. en 180mg ticagrelor per os.
Aangezien onze patiënt ook erg misselijk is geven we nog 4mg ondansetron i.v. als anti-emeticum. Dit alles wordt in principe klaar gemaakt door mijn collega chauffeur die daar behoorlijk druk mee is. Gelukkig zijn ook zij dit gewend en is het klaar voor ik het door heb. Constant staan wij in contact met elkaar en koppelen we middels CRM technieken informatie aan elkaar terug.
Doorgaans wordt in dit proces ook nitroglycerine/NTG s.l. toegediend. Dit verwijd de bloedvaten en geeft hopelijk afname van POB klachten. Ook doet dit de bloeddruk dalen. Daarom kiezen we er voor om dit bij onze patiënt niet te geven.
Inmiddels stapt het 2e ambulance team binnen en zijn we inmiddels gereed om met patiënt te vertrekken. De verpleegkundige van het 2e team stapt bij mij in en zo vervolgen we onderweg onze rit. Gelukkig gaat de toestand van onze patiënt niet achteruit en stabiliseert hij zelfs iets op de vochttoediening. Echter blijft de situatie nog steeds zorgelijk en zorgen we voor zo snel mogelijk transport naar het ziekenhuis. Hier staat voor ons een specialistisch team klaar op de HCK; de hartcatheterisatie kamer waar de interventiecardioloog en specialistisch verpleegkundigen klaar staan om de catheterisatie met eventuele dotter procedure uit te voeren.
Er wordt een totale afsluiting gevonden in de RCA en deze wordt opgelost en er wordt een stent achter gelaten
Bij aankomst doen wij volgens SBAR onze overdracht aan het team en gaan zij aan de slag. Wij blijven even ter plaatse om achter de schermen het gevolg van de zorg te observeren. Er wordt een totale afsluiting gevonden in de RCA en deze wordt opgelost en er wordt een stent achter gelaten. Onze patiënt zien we zichtbaar opknappen waarbij de hartfrequentie en bloeddruk aanzienlijk verbeteren.
Hierna kunnen wij de patiënt nog even gedag zeggen en een goed herstel wensen.
Eén reactie
Henny Bakker
Nog meer waardering ontstaan door het lezen van de gastblog Daniël. Van dichtbij er een keer ietsjes van ondervonden.Maar deze gastblog brengt nog dichter bij de ernst en de grote inhoud/ verantwoordelijkheid van het werk!
k Wens jullie veel zegen in dit werk🙏